Nat Rev Cardiol:介入心脏病学2012年新进展

发布时间:2013年04月08日 作者: 点击数: 【字体:
2012年介入心脏病领域主要临床试验结果
在2012年,介入心脏病学领域三个重要的临床试验结果相继问世,这些研究致力于改善心脏介入治疗的安全性和有效性,其结果大大拓展了人们对介入心脏病领域的认知,进而推动了介入心脏病学的不断发展。而我们的最终目标是为接受经皮冠脉介入治疗的患者提供最佳的治疗策略。
以循证医学为基础的指南是我们开展临床实践的基石。在2012年相继公布的三个重要临床研究:IABP-SHOCK II、ARCTIC和FREEDOM,为临床医师提供了丰富且有价值的数据和结果,推动了介入心脏病学的不断发展,使介入心脏病专家能更好的为患者提供最适合的临床治疗策略。这三个主要的临床研究包括通过血流动力学辅助支持装置和血小板功能测定来改善治疗,如何有效识别那些处于高危风险的介入治疗患者,并评估其介入治疗效果。
首先我们带来的是IABP-SHOCK II 试验。主动脉内球囊反搏(IABP)治疗一直被认为是急性心肌梗死合并心源性休克患者的首选治疗策略,事实上,这一观点的依据主要来源于既往的临床注册性研究,而缺少随机对照试验的支持。因此,临床医生非常期望能从大规模的随机对照研究中得到相似的结果,在这种情况下,研究者设计了IABP-SHOCK II试验。 IABP-SHOCK II试验是一项多中心随机对照研究,242名急性心肌梗死合并心源性休克的患者被随机分为PCI+IABP+药物治疗组(n=119)和PCI+药物治疗组(n=123)。它的研究结果对临床心脏病治疗具有重要的指导意义。IABP-SHOCK II 的研究结果于2012年10月在NEJM杂志上首次公布。出乎研究者的意料,试验结果显示在PCI+药物治疗的基础上联合IABP治疗与单纯PCI+药物治疗相比,并不能显著降低患者30天内的死亡率(39.7% vs. 41.3%,P=0.69)。需要注意的是,在本研究中,绝大部分的IABP植入的时间点是在PCI术之后;因此,是否在PCI术之前植入IABP可以获益更多,仍然是一个尚未明确的问题。另一方面,我们也认为,即使IABP-SHOCK II 试验并未得出肯定的研究结果,临床医生仍然不能忽视心脏血流动力学支持治疗对于心源性休克患者的重要意义。
在2012年,另一项重要且有争议的临床研究是ARCTIC试验。ARCTIC试验主要为了探索PCI术后最佳的抗血小板治疗方案。ARCTIC试验将PCI术后的患者随机分为两组,一组在给予常规抗血小板药物治疗(阿司匹林氯吡格雷双联抗血小板治疗)的同时,进行血小板功能监测并根据监测结果调整药物用量;另一组仅给予常规抗血小板药物治疗,而不监测血小板功能和调整药物剂量。两组患者均随访1年。研究者的最初设想结果是,研究的主要终点即严重心血管并发症的发生率在血小板功能监测和药物剂量调整组会明显低于对照组;另一方面,研究者也认为,如果1年后停用氯吡格雷而继续单用阿司匹林6个月,与继续双联抗血小板治疗相比,其并发症的发生率将显著升高。然而,研究的结果令人大跌眼镜,ARCTIC试验公布的结果显示,常规抗血小板药物+血小板功能监测组与常规抗血小板药物治疗但不监测血小板功能组相比,其临床主要终点事件的发生率无显著性差异。
重新审视ARCTIC试验的设计和实施,我们认为,作为一个随机对照试验,ARCTIC研究拥有一个定义准确的对照组(每天口服75mg 氯吡格雷+阿司匹林),但是其研究组(血小板功能监测组)的设计和定义却未达到最佳。研究组所选对象的高度异质性降低了本研究的检验效能。此外,在血小板功能监测组中,大部分患者接受的是150 mg氯吡格雷/天的治疗量。事实上,这不是氯吡格雷的最佳使用剂量,原因如下:之前已有研究证明,150mg氯吡格雷每天口服并不是非常有效的,与75mg/天的剂量相比,并不能带来明显额外的血小板抑制作用。另一点需要指出的是,本研究中对照组(常规抗血小板药物治疗而不监测血小板功能和调整药物剂量)的终点事件发生率水平较低,这可能表明本研究所入选的整体对象本身的终点事件发生率是比较低的,这可能是本研究中两组数据无显著性差异的一个重要原因。在ARCTIC研究中,血小板功能监测和药物剂量调整并不能明显地改善缺血事件的发生率,这与之前的随机对照研究的结果相一致。但是注册研究的数据则显示,接受口服抗血小板药物治疗(如P2Y12抑制剂)的患者,其缺血事件的风险及残存的血小板活化作用将大大增强。另一方面,ARCTIC研究显示对血小板功能的监测可以有效地减少出血事件的发生,提示双联抗血小板治疗是安全的,而在抗血小板治疗的同时监测其血小板功能可以有效地避免出血事件的发生。有鉴于此,我们认为,未来的对抗血小板药物使用监测的临床研究设计应该更着眼于能否减少出血事件的发生率,而不是降低缺血事件的发生率。
WOEST试验也是一项旨在评估PCI期间抗血栓治疗的临床研究,其主要结果已经在2012年欧洲心血管病年会上公布,但是目前还没有在相关领域的同行评议杂志上正式发表。WOEST试验是第一项旨在探索在已接受口服抗凝药物治疗或者是那些具有口服抗凝治疗慢性适应证且同时需要接受PCI治疗的患者中给予抗血小板治疗(氯吡格雷/氯吡格雷+阿司匹林)的有效性和安全性的随机对照研究。在这之前,还没有类似的研究明确提示阿司匹林、氯吡格雷和华法令这三种药物可以在此类患者中联合使用。阿司匹林、氯吡格雷和华法令三联治疗的局限性是可能增加出血并发症的发生率,从而迫使某种药物(如阿司匹林或氯吡格雷或阿司匹林+氯吡格雷)被停用,但是这又将可能增加后续冠脉事件的发生率。WOEST试验在一定程度上回答了这个棘手的问题,研究者总结其试验结果后认为:对于那些正在接受华法令治疗而同时需要接受PCI治疗的患者,去除阿司匹林治疗(单用氯吡格雷)可以使这些患者的出血风险减半,同时降低总体死亡率,而不增加PCI后支架内血栓的风险。但是,由于WOSET研究的入选病例数有限,其结论仍需要接受更大规模的随机临床试验的检验。如果未来类似的临床研究能得到相同的结果,则对于那些具有长期口服抗凝药物适应证而同时需接受冠脉支架植入治疗的患者来说,氯吡格雷联合口服抗凝药物治疗将是最合理的治疗选择。
最后,值得我们关注的另一项临床研究是FREEDOM试验。这是一项旨在比较糖尿病患者再血管化治疗策略的临床试验。在这之前已完成的临床研究显示,对于糖尿病患者的再血管化治疗方法的选择,CABG较PCI能获益更多。但是在这些研究中所对比的PCI技术都是以金属裸支架和球囊扩张术为基础的。在PCI技术日新月异和药物涂层支架广泛应用的时代,有必要进一步评价CABG和PCI在冠心病合并糖尿病患者中的应用选择及其治疗地位。FREEDOM试验从2005年至2010年在全球不同国家的140个医疗中心共入选了1900例冠心病合并糖尿病患者(平均年龄63.1 ± 9.1岁,女性占29%,其中83%为三支病变的冠心病)接受再血管化治疗。所有患者随机分为PCI(药物涂层支架)组和CABG组。所有患者术后最少随访2年(所有存活者的中位随访时间为3.8年)。研究的主要终点是全因死亡,非致命性心肌梗死和非致命性脑卒中的复合终点。所有患者均给予目前指南推荐的标准治疗以控制低密度脂蛋白(LDL-C)、收缩压(SBP)和糖化血红蛋白(HbA1C)。
FREEDOM研究结果显示,PCI组患者的主要终点事件发生率显著高于CABG组,随访5年主要终点事件发生率为26.6%(PCI)vs. 18.7% (CABG);P=0.005。将主要终点单因素分析,PCI组和CABG组相比,非致命性心肌梗死(13.9% vs.6.0%;P<0.001)和全因死亡率(16.3% vs.10.9%;P=0.049)均显著升高。而脑卒中的发生率则CABG组高于PCI组(5.3% vs.2.4%;P=0.03),其事件曲线在随机分组后的2-3年开始出现偏离趋势。由此我们可以发现,对于糖尿病合并严重冠心病的患者而言,在降低晚期心肌梗死和死亡率方面,CABG治疗要明显优于PCI治疗。CABG治疗与PCI治疗相比,可以显著降低此类患者的主要不良事件的发生率,但是会增加总的脑卒中发生率和其他围手术期疾病的发生率。
FREEDOM研究提供了坚实的临床证据证明了即使在目前以药物涂层支架为主的PCI治疗时代,对于糖尿病合并三支病变的冠心病患者来说,CABG仍然是再血管化治疗的最佳策略。这一里程碑式的研究第一次直接证明了对于糖尿病合并冠脉病变的患者来说,CABG术可以利用"桥血管"跨过所有的血管病变部位,从而恢复心肌组织的整体血供;而PCI术对于多处冠脉病变的治疗策略,一般是通过植入药物涂层支架对病变最严重的局部管腔进行扩张再通处理。两者相比较,CABG"以面胜点",具有更大的优势。而糖尿病合并冠心病患者本身多具有冠脉病变较为弥漫、血细胞和血小板具有高凝倾向等特征,也是CABG在此类患者中获益更多的潜在原因。对于新面世的第二代药物涂层支架在糖尿病合并冠心病患者治疗中的有效性和安全性,仍有待于未来新的临床研究来给出进一步的结论。除此之外,我们也认识到,在FREEDOM试验中,虽然给予了积极的降脂、降糖和降压治疗,但是实际上对于包括低密度脂蛋白、糖化血红蛋白以及血压在内的冠心病危险因素的整体控制率仍很低。因此,未来的临床研究在关注再血管化治疗疗效的同时,也应该进一步关注对冠心病危险因素的长期治疗达标率。
综上所述,以上数个临床研究都为心脏介入治疗的临床实践提供了大量宝贵的有价值的临床数据和结果。未来我们需要更多有价值的临床研究以期使心脏介入医生能根据每个患者的不同情况(合并或不合并糖尿病、发生心源性休克或是冠心病需要接受PCI术),选择最合适的个体化治疗策略。
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